SIMONE DAVIDE MARTINA GIUSEPPE MARTINA GIANCARLO MAROCCO DANILO VAIRETTO CLAUDIO ENRICI GUIDO FIUMARA PIERO CRISTIAN
Ufficio Turismo e Manifestazioni Comune di Bra Tel. 0172/430185 fax 0172/418601 email: turismo@comune.bra.cn.it
DATI RELATIVI ALLA PERSONA RICHIEDENTE
Nome: * Cognome: * Indirizzo: * Città:  Provincia: * Cap: * Telefono: * Email: * Data di nascita: * Numero Tessera: * Ente: * Codice Società: * Società: * Chiedo l'inserimento in griglia di merito per aver conseguito nel 2009 i seguenti risultati: 
Crocettare se cicloturista
Dichiaro che i dati forniti corrispondono a verità e che parteciperò alla manifestazione in oggetto con i requisiti prescritti dal regolamento, che accetto in ogni sua parte, solo se sarò in condizioni di salute adeguate a sostenere una prova che prevede uno sforzo fisico intenso e prolungato. Mi assumo tutte le responsabilità per qualsiasi accadimento direttamente o indirettamente derivante dalla mia partecipazione all’evento, sollevando in tal senso completamente la società organizzatrice, gli enti e le persone a qualsiasi titolo coinvolte nella manifestazione. Autorizzo inoltre Winning Time e la società organizzatrice a conservare, utilizzare e comunicare agli altri enti/società coinvolti nella manifestazione stessa i miei dati anche per fini promo-pubblicitari, in conformità alle leggi in vigore sul trattamento dei dati personali (legge 31/12/1996, n°675).